Carcinoma de células de Merkel: Tratamiento (PDQ®)

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del carcinoma de las células de Merkel. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

Información general

El carcinoma de células de Merkel (MCC, por sus siglas en inglés) o carcinoma neuroendocrino de la piel, es un cáncer poco común y con frecuencia de rápida multiplicación cuyo pronóstico es precario. En los Estados Unidos se presentan más de 400 nuevos casos de MCC cada año, y la tasa de mortalidad es de 25%. [1] El MCC es predominantemente un tumor de la vejez; la mayoría de los casos se han observado en individuos de la raza blanca. [2] [3] [4] [5] [6] Suele presentarse con mayor frecuencia en la región de la cabeza y el cuello y las extremidades, y tiene predilección por la región periocular. [2] [3] [5] [6] Las personas bajo tratamiento con metoxsalen y ultravioleta A para la soriasis así como aquellos con problemas inmunitarios, tienen una mayor probabilidad de desarrollar MCC. [7]

Las células de Merkel están localizadas muy cerca de la capa basal de la epidermis o directamente en estas, están estrechamente relacionadas con los axones terminales. [2] [3] [8] A pesar de que el MCC podría ser difícil de diagnosticar, generalmente se presenta como un nódulo dérmico indoloro, endurecido y solitario, de un color ligeramente eritomatoso o profundamente violáceo. El MCC por lo general implica los ganglios linfáticos regionales (de 10%–45% en su presentación inicial), [2] [3] [4] [5] [9] y entre un 50% y un 75% de los pacientes desarrollarán metástasis de los ganglios linfáticos regionales en algún momento durante el curso de su enfermedad. [2] [3] [4] Tarde o temprano, hasta 50% de los pacientes presentan metástasis distantes cuyas regiones de complicación más comunes suelen ser los ganglios linfáticos, el hígado, los huesos, el cerebro, los pulmones y la piel. [2] [3] [5] [6] [10] El MCC podría evolucionar de manera rápida y similar al melanoma invasivo. Después de una escisión tumoral primaria, la recurrencia local se presenta en un 25% a 44% de los pacientes; esto se atribuye a bordes quirúrgicos inadecuados. [2] [4] [5]

Referencias

1. Nghiem P, McKee PH, Haynes HA: Merkel cell (cutaneous neuroendocrine) carcinoma. In: Sober AJ, Haluska FG, eds.: Skin Cancer. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc., 2001., pp 127-141.

2. Haag ML, Glass LF, Fenske NA: Merkel cell carcinoma. Diagnosis and treatment. Dermatol Surg 21 (8): 669-83, 1995.

3. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, et al.: Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 29 (2 Pt 1): 143-56, 1993.

4. Yiengpruksawan A, Coit DG, Thaler HT, et al.: Merkel cell carcinoma. Prognosis and management. Arch Surg 126 (12): 1514-9, 1991.

5. Goepfert H, Remmler D, Silva E, et al.: Merkel cell carcinoma (endocrine carcinoma of the skin) of the head and neck. Arch Otolaryngol 110 (11): 707-12, 1984.

6. Gollard R, Weber R, Kosty MP, et al.: Merkel cell carcinoma: review of 22 cases with surgical, pathologic, and therapeutic considerations. Cancer 88 (8): 1842-51, 2000.

7. Lunder EJ, Stern RS: Merkel-cell carcinomas in patients treated with methoxsalen and ultraviolet A radiation. N Engl J Med 339 (17): 1247-8, 1998.

8. Gould VE, Moll R, Moll I, et al.: Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin: hyperplasias, dysplasias, and neoplasms. Lab Invest 52 (4): 334-53, 1985.

9. Tai PT, Yu E, Winquist E, et al.: Chemotherapy in neuroendocrine/Merkel cell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases. J Clin Oncol 18 (12): 2493-9, 2000.

10. Marks ME, Kim RY, Salter MM: Radiotherapy as an adjunct in the management of Merkel cell carcinoma. Cancer 65 (1): 60-4, 1990.

Clasificación celular

El carcinoma de células de Merkel (MCC, por sus siglas en inglés) suele presentarse dentro de la dermis, pero puede extenderse al tejido subcutáneo. La combinación de núcleos vesiculares con pequeños nucléolos, mitosis abundante y apoptosis es típica de este tumor cuando se evalúa con vista a ciertas características estructurales. Desde el punto de vista histológico, el MCC se clasifica en tres subtipos distintos: [1] [2] [3]

Trabecular

Intermedio

Células pequeñas

Referencias

1. Haag ML, Glass LF, Fenske NA: Merkel cell carcinoma. Diagnosis and treatment. Dermatol Surg 21 (8): 669-83, 1995.

2. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, et al.: Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 29 (2 Pt 1): 143-56, 1993.

3. Gould VE, Moll R, Moll I, et al.: Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin: hyperplasias, dysplasias, and neoplasms. Lab Invest 52 (4): 334-53, 1985.

Información sobre los estadios

No existe una clasificación por estadios normalizada o de aceptación generalizada que se base en el pronóstico. Generalmente se utiliza un sistema de clasificación por estadios con base en la presentación clínica. [1]

Referencias

1. Aasi SZ, Leffell DJ: Cancer of the skin. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 1717-44.

Carcinoma de células de Merkel en estadio I

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Se recomienda realizar una escisión local amplia cada vez que sea posible en aquellos pacientes con carcinoma de células de Merkel en estadio I (MCC). [1] [2] [3] [Grado de comprobación: 3iiiDiii] También se ha recomendado el control por sección congelada, especialmente cuando el tumor se encuentra en un sitio anatómico que no se presta a márgenes amplias. Algunos autores han abogado por el uso de la cirugía micrográfica de Mohs como técnica para preservar el tejido. La tasa de recurrencia de la que se tiene informe es similar o mejor que la de resecado de margen amplio, pero comparativamente muy pocos casos se han tratado de esta manera y aún están por conducirse ensayos clínicos definitivos. [2] [4] [5]

No resulta del todo claro el papel que desempeña la disección electiva de ganglios linfáticos (ELND, por sus siglas en inglés) ante la ausencia de nódulos clínicamente positivos. El ELND se recomienda en tumores mayores, tumores con más de 10 mitoses por campo de alta potencia, invasión linfática o vascular y subtipos histológicos de células pequeñas. [1] [2] [3] La biopsia de nódulos linfáticos centinelas (SLN, por sus siglas en inglés) ha sido indicada como alternativa a ELND completo para la estadificación apropiada de MCC. La biopsia de nódulos linfáticos centinelas tiene una menor morbilidad que la disección ganglionar total. Aún más, en los sitios de MCC con drenaje linfático indeterminado como los de la parte trasera, las técnicas de biopsia de SLN, se pueden utilizar para identificar la(s) cama(s) linfaticoganglionar(es) apropiada(s). Varios informes han determinado que el uso de las técnicas de biopsia SLN es confiable y reproducible. [6] [7] [8] [9] Un metaanálisis determinó que la positividad SLN predice de manera determinante un alto riesgo de breve duración de la recurrencia y que el resecado terapéutico de ganglios linfáticos realizado a continuación, resultó eficaz en la prevención de la recurrencia regional de corta duración en los ganglios. [10]

Debido a la naturaleza invasiva del MCC, y la alta incidencia de recurrencia locoregional después de la cirugía sola, varios autores han recomendado que, después de la escisión, se aplique radioterapia adyuvante al sitio primario y a la cuenca de ganglios linfáticos regionales. [1] [2] [4] [11] No hay datos convincentes disponibles de los ensayos realizados; sin embargo, se ha utilizado radioterapia en pacientes con tumores más grandes, tumores con invasión linfática, tumores que se acercan al borde quirúrgico del resecado, y tumores locales no resecables. Se ha logrado mejorar los controles locoregionales aplicando un resecado seguido por radioterapia en contraposición a la cirugía sola en algunos informes retrospectivos no aleatorios. [12] Algunos estudios indican que la dosis total apropiada es de 50 Gy a la cuenca quirúrgica y a los linfáticos regionales drenantes en fracciones de 2 Gy. [1] [2] [11] [12] [13] Se ha recomendado dosis de 56 Gy a 65 Gy para aquellos pacientes con tumores no resecados y los tumores con señales microscópicas de diseminación más allá de los bordes resecados. [1] [Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias

1. Haag ML, Glass LF, Fenske NA: Merkel cell carcinoma. Diagnosis and treatment. Dermatol Surg 21 (8): 669-83, 1995.

2. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, et al.: Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 29 (2 Pt 1): 143-56, 1993.

3. Yiengpruksawan A, Coit DG, Thaler HT, et al.: Merkel cell carcinoma. Prognosis and management. Arch Surg 126 (12): 1514-9, 1991.

4. Goepfert H, Remmler D, Silva E, et al.: Merkel cell carcinoma (endocrine carcinoma of the skin) of the head and neck. Arch Otolaryngol 110 (11): 707-12, 1984.

5. Nghiem P, McKee PH, Haynes HA: Merkel cell (cutaneous neuroendocrine) carcinoma. In: Sober AJ, Haluska FG, eds.: Skin Cancer. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc., 2001., pp 127-141.

6. Messina JL, Reintgen DS, Cruse CW, et al.: Selective lymphadenectomy in patients with Merkel cell (cutaneous neuroendocrine) carcinoma. Ann Surg Oncol 4 (5): 389-95, 1997 Jul-Aug.

7. Hill AD, Brady MS, Coit DG: Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for Merkel cell carcinoma. Br J Surg 86 (4): 518-21, 1999.

8. Wasserberg N, Schachter J, Fenig E, et al.: Applicability of the sentinel node technique to Merkel cell carcinoma. Dermatol Surg 26 (2): 138-41, 2000.

9. Rodrigues LK, Leong SP, Kashani-Sabet M, et al.: Early experience with sentinel lymph node mapping for Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 45 (2): 303-8, 2001.

10. Mehrany K, Otley CC, Weenig RH, et al.: A meta-analysis of the prognostic significance of sentinel lymph node status in Merkel cell carcinoma. Dermatol Surg 28 (2): 113-7; discussion 117, 2002.

11. Gollard R, Weber R, Kosty MP, et al.: Merkel cell carcinoma: review of 22 cases with surgical, pathologic, and therapeutic considerations. Cancer 88 (8): 1842-51, 2000.

12. Goessling W, McKee PH, Mayer RJ: Merkel cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (2): 588-98, 2002.

13. Marks ME, Kim RY, Salter MM: Radiotherapy as an adjunct in the management of Merkel cell carcinoma. Cancer 65 (1): 60-4, 1990.

Carcinoma de células de Merkel en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Se recomienda la escisión local amplia del tumor primario siempre que sea posible en aquellos pacientes con carcinoma de células de Merkel en estadio II (MCC, por sus siglas en inglés) y la disección de los ganglios linfáticos regionales. [1] [2] [Grado de comprobación: 3iiiDiii] Debido a la naturaleza invasiva del MCC, y la alta incidencia de recurrencia locoregional después de la cirugía sola, varios autores han recomendado que, después de la escisión, se aplique radioterapia adyuvante al sitio primario y a la cuenca de ganglios linfáticos regionales. [1] [2] [3] [4] No hay datos convincentes disponibles de los ensayos realizados; sin embargo, se ha utilizado radioterapia en pacientes con tumores más grandes, tumores con invasión linfática, tumores que se acercan al borde quirúrgico del resecado, y tumores locales no resecables. Se ha logrado mejorar los controles locoregionales aplicando un resecado seguido por radioterapia en contraposición a la cirugía sola en algunos informes retrospectivos no aleatorios. [5] Los estudios indican que la dosis total apropiada es alrededor de 50 Gy a la cuenca quirúrgica y el drenaje de la linfa regional, administrada en fracciones de 2 Gy. [1] [2] [4] [5] [6] Se ha recomendado dosis de 56 Gy a 65 Gy para aquellos pacientes con tumores no resecados y los tumores con señales microscópicas de diseminación más allá de los bordes resecados. [1] [Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Aunque no existen pruebas sobre la función de la terapia adyuvante en ese sentido, algunos autores lo siguen proponiendo. [1] [6] [7] Los estudios han mostrado tasas de respuestas en un margen del 60% en el entorno de una enfermedad metastásica o localmente avanzada, utilizando regímenes terapéuticos similares a los utilizados en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas. [5] (Para mayor información sobre las opciones quimioterapéuticas, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de Cáncer de pulmón de células pequeñas.) Aun está por determinarse el beneficio de la quimioterapia como terapia adyuvante.

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias

1. Haag ML, Glass LF, Fenske NA: Merkel cell carcinoma. Diagnosis and treatment. Dermatol Surg 21 (8): 669-83, 1995.

2. Yiengpruksawan A, Coit DG, Thaler HT, et al.: Merkel cell carcinoma. Prognosis and management. Arch Surg 126 (12): 1514-9, 1991.

3. Goepfert H, Remmler D, Silva E, et al.: Merkel cell carcinoma (endocrine carcinoma of the skin) of the head and neck. Arch Otolaryngol 110 (11): 707-12, 1984.

4. Marks ME, Kim RY, Salter MM: Radiotherapy as an adjunct in the management of Merkel cell carcinoma. Cancer 65 (1): 60-4, 1990.

5. Goessling W, McKee PH, Mayer RJ: Merkel cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (2): 588-98, 2002.

6. Tai PT, Yu E, Winquist E, et al.: Chemotherapy in neuroendocrine/Merkel cell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases. J Clin Oncol 18 (12): 2493-9, 2000.

7. Feun LG, Savaraj N, Legha SS, et al.: Chemotherapy for metastatic Merkel cell carcinoma. Review of the M.D. Anderson Hospital's experience. Cancer 62 (4): 683-5, 1988.

Carcinoma de células de Merkel en estadio III

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

La quimioterapia es el tratamiento que se utiliza más frecuentemente para los pacientes con carcinoma de células de Merkel en estadio III (MCC, por sus siglas en inglés). [1] [2] [3] [4] [5] [Grado de comprobación: 3iiiDiv] A causa de la semejanza morfológica e inmunohistoquímica al cáncer, las opciones de regímenes utilizados son similares a aquellos utilizados para los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas. (Ver el sumario del PDQ sobre Tratamiento de Cáncer de pulmón de células pequeñas para informarse sobre opciones quimioterapéuticas.) Los regímenes más comúnmente utilizados, son la ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina y etopósido más cisplatino. El MCC suele responder inicialmente a la quimioterapia, pero la respuesta casi siempre dura poco y no se conoce con certeza qué consecuencias tiene la quimioterapia en la supervivencia. [1] [2] [3] [4] [5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias

1. Haag ML, Glass LF, Fenske NA: Merkel cell carcinoma. Diagnosis and treatment. Dermatol Surg 21 (8): 669-83, 1995.

2. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, et al.: Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 29 (2 Pt 1): 143-56, 1993.

3. Tai PT, Yu E, Winquist E, et al.: Chemotherapy in neuroendocrine/Merkel cell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases. J Clin Oncol 18 (12): 2493-9, 2000.

4. Feun LG, Savaraj N, Legha SS, et al.: Chemotherapy for metastatic Merkel cell carcinoma. Review of the M.D. Anderson Hospital's experience. Cancer 62 (4): 683-5, 1988.

5. Voog E, Biron P, Martin JP, et al.: Chemotherapy for patients with locally advanced or metastatic Merkel cell carcinoma. Cancer 85 (12): 2589-95, 1999.

Carcinoma recurrente de células de Merkel

Las opciones de tratamiento para los pacientes con recurrencia local incluye la disección de los ganglios linfáticos regionales y la radioterapia adyuvante para los casos en que los ganglios regionales de drenaje no han recibido tratamiento previo. [1] [2] Un enfoque alternativo para aquellos pacientes que no se han sometido a una resección completa de ganglios linfáticos regionales, sería una biopsia de ganglio linfático centinela y una disección ganglional completa si se identifican ganglios positivos. [3]

Después de una operación, y siempre que sea posible, se recomienda aplicar radioterapia adyuvante del sitio de recurrencia al igual que en las cuencas de ganglios linfáticos regionales. [4] [5] La quimioterapia podría resultar una opción en aquellos pacientes con tumores recurrentes no resecables o para pacientes que han recibido ya la máxima dosis de radiación que toleran. [1]

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias

1. Haag ML, Glass LF, Fenske NA: Merkel cell carcinoma. Diagnosis and treatment. Dermatol Surg 21 (8): 669-83, 1995.

2. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, et al.: Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 29 (2 Pt 1): 143-56, 1993.

3. Allen PJ, Zhang ZF, Coit DG: Surgical management of Merkel cell carcinoma. Ann Surg 229 (1): 97-105, 1999.

4. Nghiem P, McKee PH, Haynes HA: Merkel cell (cutaneous neuroendocrine) carcinoma. In: Sober AJ, Haluska FG, eds.: Skin Cancer. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc., 2001., pp 127-141.

5. Herbst A, Haynes HA, Nghiem P: The standard of care for Merkel cell carcinoma should include adjuvant radiation and lymph node surgery. J Am Acad Dermatol 46 (4): 640-2, 2002.

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Modificaciones a este sumario (03/14/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

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Ultima fecha de modificacion 2008-03-14